붙임1>

교육청 제출용, fax)600-9680 또는 공문 제출

관계회복 프로그램 신청서

학교명	담당자		연락처
숭의중학교	신청일		사안명

관련

학생

구분

학년/반/번호

성명

성   별

휴대전화

비고

피해

학생

보호자

가해

학생

보호자

갈등상황

사안

주요 내용

갈등

주요 쟁점

현재 상황

관계회복

지원

요청사항

▪개인간 관계회복 지원(체크) ▪	▪그룹간(학급별,학년별) 관계회복 지원(체크 ▪)

▪지원사항 기재  :  서로 예전처럼 친해지는 것을 원하는 것은 아니나, 원수처럼 지내면서 학부모와 교사까지 개입하여 학생들의 관계를 관여하지 않도록 편안한 사이가 되었으면 함.

관계회복희망

일시 및 장소

▪희망 일시:

▪희망 장소:학교 및 기타장소

비고

※희망 상담사와 직접 연락 또는 교육지원청 담당자(600-9661)와 연락 후 일정 조율 및 진행

※관계회복 프로그램은 3~5회 운영됨.(사전서클,본서클,사후서클,추수관리)

2021년    월    일

숭의중학교장            (인)

<붙임2>

학교 보관용

관계회복 프로그램 참여 동의서

학생	성명(성별)				생년월일
	학교명				학년반
	휴대전화				이메일
보호자	성명		학생과의 관계		휴대전화

개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

◦수집목적: 관계회복 프로그램 운영 업무 수행

◦수집항목: 학생의 성명, 성별, 학생 생년월일, 학적사항, 휴대전화

보호자의 성명, 학생과의 관계, 휴대전화

◦보유기간: 학교 재학 기간

※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 단, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할수 있음을 알려 드립니다.

○ 관계회복 프로그램을 위한 협의에 참여하고, 그 결과로 합의된 내용을 살펴보고 스스로 결정하여 관계가 원만하게 회복될 수 있도록 함께 노력하겠습니다.

○ 협의 과정 중 알게된 내용 및 자료는 비밀을 지키고 외부로 누설하지 않을 것을 약속합니다.

2021년   월   일

보호자:           (서명)

학  생:           (서명)