결 석 신 고 서

결재

학년부장

제	3	학년	3	반		번	성명:

위 학생은 아래와 같은 사유로 인하여 결석신고서를 제출합니다.

1. 결석기간 : 20  년   월   일   ~  20  년    월   일 (   일간)

2. 결석사유 :

구분	□ 질병결석 □ 기타결석

3. 증빙서류 :   □ 의사 진단서 또는 소견서

□ 진료확인서 또는 처방전

□ 학부모 · 담임교사 확인서

□ 기 타 (             )

년     월     일

학  생:             (인 또는 서명)

학부모:             (인 또는 서명)

담임교사 확인

위 학생은 (             )으로 인하여 20  년    월    일  ~

20  년    월    일 (  )일간 결석하였음을 확인합니다.

담임:	이슬미	□