2022 KSOP 신입생 지원서류

※ 신입생 지원 시 필수 서류 안내

서식1		▫ 지원서 1부
서식2		▫ 자기소개서 1부
서식3		▫ 학교장 확인서 1부 ▫ 자격 증빙 서류 1부
서식4		▫ 학부모동의서 1부
서식5		▫ 개인정보 수집 이용 동의서 1부

※ 워드, 자필 작성 모두 가능합니다

[서식 1] : 지원서 양식

2022 KAIST Science Outreach Program 지원서

지원자 및 보호자 인적 사항
지원자		성 명		(한글)							사 진 스캐너 사진 사용가능
		생년월일		년 월 일			성별	□ 남	□ 여
		학교명		학교			학년	□ 중1 □ 중2 □ 중3 □ 고1
		E-mail					휴대전화	010-
		주 소		(우편번호)* 우편번호를 포함하여 우편물이 도착할 수 있도록 정확히 적어주세요
				( )
보호자		성 명					지원자와의 관계
		연락처		(휴대전화) 010-
		본인은 선발 관련 유의사항을 모두 읽어 보았으며 그 내용에 동의하고, 2022년도 KSOP 모집전형에 소정의 서류를 갖추어 지원합니다. 지원자 (서명 또는 날인) 보호자 (서명 또는 날인)
교사 추천인 인적사항
재학학교	추천교사	성 명			추천학생의 사회통합대상자 유형 [붙임3] 참조
		전화번호			휴대전화
학 교 장 확 인
위 학생은 우리학교에 재학 중인 사회적 배려대상 학생으로 세계를 선도할 영향력 있는 글로벌 리더십을 갖춘 인재로 판단하여 2022 KAIST Science Outreach Program에 지원하는 것을 추천합니다. 2022년 월 일 학교장 (직인)

[서식 2] 자기소개서 작성 양식

자 기 소 개 서

<자기소개서 작성 시 유의사항>

1. 자기소개서는 평가요소로서 중요한 자료이므로 반드시 본인이 작성하여야 하며,

사실에 입각하여 정직하게 자신의 능력이나 특성, 경험 등을 기술하십시오.

2. 자기소개서는 선발전형 및 선발 후 학생지도 자료로 활용되며, 비공개 문서로

관리됩니다.

○ 지원자의 성장과정과 배경에 대해서 구체적으로 기술하십시오.

자신의 꿈이 무엇이며, 어떤 계기로 이 꿈을 가지게 되었는지 그리고 지금까지 꿈을

이루기 위해 어떤 노력을 해 왔는지 기술하십시오.

○ 자신이 닮고 싶은 인생의 Role Model(역할모델)은 누구 입니까? 그 이유도 함께

제시하십시오.

○ KSOP 프로그램에 선발되어야 하는 이유를 구체적으로 기술하십시오.

○ 지원자의 성장 과정과 배경에 대해서 구체적으로 기술하시오.

또한 자신의 꿈이 무엇이며, 어떤 계기로 이 꿈을 가지게 되었는지, 그리고 지금까지 그 꿈을 이루기 위해 어떤 노력을 해왔는지 기술하십시오.

○ 자신이 닮고 싶은 인생의 Role Model(역할모델)은 누구입니까? 그 이유도 함께 제시하십시오.

○ KSOP 프로그램에 선발되어야 하는 이유를 구체적으로 기술하십시오.

[서식 3] : 학교장 확인서 양식

2022학년도 사회통합대상자

학  교  장  확  인  서

성   명

생년월일

소속학교

(        )학교  (       )학년

지원유형

사회통합대상자

구 분	유 형
사회통합대상자(경제적)	국민기초생활 수급권자
	저소득한부모가족보호대상자
	법정차상위대상자
기타 경제적 배려대상자	소년・소녀가장
	아동복지시설 보호 아동
	북한이탈주민 또는 그 자녀
	소득인정액 기준 중위소득 60%이하1)
	그 외 가정형편이 어렵다고 학교장이 판단・추천2)
기타대상자	신체 장애 학생(수업가능한)

※ 1) 기준 중위소득 60%로 재학 학교에서 통상 교육비 지원 대상 학생

* 4인 가구 기준 중위소득 60%: 월 3,072,648원 이하

※ 2) 근거를 구체적으로 제출(별도 양식 없음. 상세 자료나 상세 기록물 등)

* 가족관계증명서와 건강보험료 납부확인서(최근 6개월) 등

기재한 모든 내용은 사실과 다름이 없으며, 추후 허위로 기재된 부분이 있음이         판명되는 경우 합격 무효처분 등 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

2022년      월      일

추천자 : (          )학교장 (직인)

KAIST 과학영재교육연구원장 귀하

※ 지원 유형 (중복체크 가능) : 해당하는 유형에 ‘○’표

※ 학교장 확인서와 함께 증빙 서류 필수 제출

[서식 3_1]

2022학년도 사회통합대상자

자격 증빙 서류

구 분	유 형	입증서류
사회통합대상자 (경제적)	국민기초생활 수급권자	국민기초생활수급권자 증명서 교육급여수급자 증명서 교육비 통합 지원 신청서(확인서) 중 1부
	저소득한부모가족보호대상자	한부모가족보호대상자 증명서 교육비 통합 지원 신청서(확인서) 중 1부
	법정차상위대상자	차상위계층 확인서 교육비 통합 지원 신청서(확인서) 중 1부
기타 경제적 배려대상자	소년・소녀가장	가족관계증명서 1부
	아동복지시설 보호 아동	보호시설 재원증명서 사실관계확인서 중 1부
	북한이탈주민 또는 그 자녀	북한이탈 보호대상자 통지서 북한이탈 주민등록확인서 중 1부
	소득인정액 기준 중위소득 60%이하	교육비 통합 지원 신청서(확인서) (학교에서 발급) 또는 사실입증자료(가족관계증명서, 건보료납입증명서 등)
	그 외 가정형편이 어렵다고 학교장이 판단・추천	객관적 증빙서류(건강보험 납부확인서 등)
기타대상자	신체 장애 학생(수업가능한)	특수교육대상자 진단·평가 결과통지서 1부

※ 학교 교육비 통합지원 신청서는 [학교_ 나이스]에서 확인 가능

※ 건강보험납부확인서 제출시에는 최근 6개월 자료 포함해서 발급

※ 그 외 자격을 입증할 수 있는 다른 자료 모두 가능

[서식 4] : 학부모 동의서 양식

학 부 모 동 의 서

■ 지원자 및 학부모 인적사항

지 원 자		학 부 모
성 명		성 명
소 속	학교 학년
생년월일		학생과의 관계

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

학부모 (          )는  지원자 (          )의 2022 KAIST Science Outreach Program에 관한 선정절차에 동의하고, 최종 합격 시에는 교육과정 운영에 성실히 참여시킬 것을 서약합니다.

2022년    월     일

학부모 :                  (인)

KAIST 과학영재교육연구원 귀하

[서식 5] : 개인정보 동의서 양식

개인정보 수집 외 이용 및 제 3자 제공 동의서

KAIST 과학영재교육연구원이 진행하는 “KAIST Science Outreach Program”과 관련하여 해당 대상자에 대해 아래와 같이 개인정보를 수집∙이용 및 제 3자 제공 동의를 받고자 합니다. 정보제공자는 수집∙이용동의 및 제 3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 불이익이 있을 수 있습니다.

○ 개인정보 수집∙이용 동의

구 분	내 용
개인정보를 제공 받는 자	KAIST 과학영재교육연구원
개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	KAIST Science Outreach Program
제공되는 개인정보의 항목	이름,주민등록번호,생년월일,성별,학교명,학년, 학생연락처,보호자 연락처,이메일,학생생활기록부, 사진 및 동영상 자료
개인정보를 제공받는자의 개인정보 보유 및 이용기간	2022.1.01. - 2029. 2. 28.(프로그램 참가 종료 후 5년)
수집 및 이용 거부에 따른 불이익 또는 제한사항

위와 같이 개인정보를 수집∙이용하는데 동의하십니까?                 □ 예                 □ 아니오

○ 개인정보 3자 제공 동의

구 분	내 용
개인정보를 제공 받는 자(3자)	학교안전공제중앙회, KB손해보험
개인정보를 제공받는 자(3자)의 개인정보 이용목적	보험가입
개인정보를 제공받는 자(3자)에게 제공되는 개인정보의 항목	이름, 성별, 생년월일, 주민번호
개인정보를 제공받는 자(3자)의 개인정보 보유 및 이용기간	보험가입일로부터 5년
3자 제공 동의 거부 시 불이익 또는 제한사항

위와 같이 개인정보를 제 3자에게 제공하는데 동의하십니까?           □ 예                 □ 아니오

개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 개인정보를 이용하지 않으며, 정보주체는 개인정보처리자(KAIST 과학영재교육연구원)에게 본인의 개인정보에 대한 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

만 14세 미만 아동의 경우 반드시 법정 대리인의 동의가 필요합니다.

『 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집•이용), 제17조(개인정보의 제공), 제18조(개인정보의 이용•제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법) 』 에 의거 개인정보 처리에 관하여 고지를 받았으며, 본인은 위와 같이 개인정보  수집 및 이용•제공에 동의합니다.

2022년    월     일

정보제공자(학생) :                (날인)

보  호  자 :                     (날인)